2018년 인터넷 자살유해정보 클리닝 활동 참가신청서

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	워드	□ 상 □ 중 □ 하
	엑셀	□ 상 □ 중 □ 하
지 원 동 기

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

경찰청과 중앙자살예방센터에서는 활동 참가자의 개인정보를 중요시 하며,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

✓ 인터넷 자살유해정보 클리닝 활동 참가자 식별 및 우수자 상금 지급

✓ 자살유해정보 신고 및 차단을 위한 통계 자료, 보도자료 활용

○ 수집하는 개인정보 항목

✓ 개인 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일

○ 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 자살예방의 날 기념식 시상식 후 2주일까지

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 공모전 심사에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 심사 대상에서 제외됩니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

○ 개인정보의 제3자 제공 목적

✓ 인터넷 자살유해정보 신고대회 신고·활동 수기 심사 및 통계자료 제공

○ 개인정보를 제공받는 자 : 주최(경찰청, 중앙자살예방센터) 및 후원기관

○ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 심사, 통계자료, 보도자료 활용

○ 제공하는 개인정보 항목

✓ 성명, 생년월일 주소, 연락처, 이메일 등 인적사항

○ 정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 이용목적 달성 시, 법 개정에 따른 사유 발생 시

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 공모전 심사에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 심사 대상에서 제외됩니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 "개인정보 수집 및 이용", "개인정보의 제3자 제공" 내용을 읽고 명확히 이해

하였으며 이에 동의합니다.

년    월    일

	생년월일 :	. . . ...............................................
	본 인 :	(서명 또는 인)